Fraudes e desperdícios somaram R$ 22,5 bi em 2015

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GASTOS DE OPERADORAS COM CONTAS HOSPITALARES E EXAMES

Debate dos entraves relacionados ao trâmite dos atestados por parte dos trabalhadores, inclusive no âmbito jurídico

A Associação Paulista de Medicina sediará, no próximo 20, das 19 às 22h, reunião científica do Departamento de Medicina do Trabalho sob o tema “Dilemas éticos na emissão e recebimento de atestado médico e outros documentos legais: Questões Éticas”. O objetivo é apresentar e debater os entraves relacionados ao trâmite dos atestados por parte dos trabalhadores, inclusive no âmbito jurídico.

O tema é extremamente importante, na medida em que vai ao encontro do estudo produzido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) onde estima que cerca de R$ 22,5 bilhões dos gastos de operadoras de planos de saúde no país com contas hospitalares e exames, em 2015, foram gerados indevidamente, decorrendo de fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários. O número representa 19% do total de despesas assistenciais feitos no período, que somaram R$ 117,24 bilhões.

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Serão abordadas as questões mais polêmicas e constantes no dia a dia do médico do trabalho, que podem causar conflitos ético-profissionais e consequências desagradáveis referentes aos aspectos sociais, financeiros e, sobretudo, éticos no que concerne à sua atuação profissional, como

trabalhadores, gestores e empresários, além de outros atores sociais”, explica Edenilza Campos de Assis e Mendes, diretora de Ética Médica da Associação Paulista de Medicina do Trabalho (APMT) e coordenadora do evento.

Estarão em pautas temas recorrentes na rotina do profissional, como a legalidade da recusa de um atestado médico emitido por outro profissional especialista, a questão ética e legal da colocação do Código Internacional de Doenças (CID) no atestado médico, o controle do absenteísmo, o papel do médico do trabalho e outros tópicos ético-profissionais.

Sobre a importância de tal abordagem, Edenilza destaca que esses aspectos podem gerar conflitos, dificultando o bom e correto exercício da medicina do trabalho, de acordo com os preceitos da ética médica. “Diante dos pronunciamentos, discussões e respostas obtidas no evento, pretendemos elaborar e publicar, a partir de um embasamento legal, mais uma recomendação ética, visando garantir a preservação dos direitos fundamentais da dignidade da pessoa humana”, conclui.

Sistema público

O estudo do IESS evidencia práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil, o IESS identificou que entre 12% e 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e entre 25% e 40% dos exames laboratoriais não são necessários. Os dados mostram ainda, com base em relatório da Controladoria-Geral da União, que o problema também assume grandes proporções no sistema público de saúde: entre 2002 e 2015, foram detectadas irregularidades de desvio de dinheiro de aproximadamente R$ 5 bilhões, o equivalente a 27,3% do total de irregularidades em todas as áreas do governo.

Na saúde privada, as principais formas de abuso se concentram em tratamentos excessivos e desnecessários ou na baixa qualidade no atendimento; na comercialização inadequada de medicamentos e de dispositivos médicos; e na sonegação de tributos. Segundo o relatório, tais práticas se originam e são mantidas sobretudo pela ausência de mecanismos de transparência para explicitar, por exemplo, as relações entre os agentes do setor de saúde (se um profissional da área recebeu um benefício ou uma comissão de um fornecedor de materiais e medicamentos).

Legislações da Alemanha e dos Estados Unidos indicam que todos os pagamentos e benefícios entre agentes do setor de saúde devem ser tornados públicos. A União Europeia e os Estados Unidos também instituíram marcos regulatórios com punições severas para atos de corrupção”, destaca o estudo.

Precificação

No Brasil, falta transparência nos sistemas de precificação de insumos, serviços de saúde e também no modelo de pagamento por serviços prestados na saúde, o que inviabiliza a comparação e o controle de custos nas distintas etapas que envolvem o atendimento ao paciente e abrem espaço para práticas inadequadas, como atos de corrupção”, completa o IESS. 

Isto acontece, de acordo com a entidade, principalmente em razão do modelo usado para pagamentos de serviços de saúde, a chamada conta aberta ou fee-for-service. Neste caso, a conta de serviços absorve todos os custos, insumos, procedimentos e usos dos equipamentos – mesmo quando há falhas e desperdícios ou, até mesmo, corrupção.

Um dos requisitos sugeridos pela pesquisa para combater tais práticas no setor é modernizar os sistemas de pagamento por meio da premiação à eficiência e o melhor desfecho clínico ao paciente e punindo o desperdício e a contratação de exames desnecessários, assim como reinternações ou agravamento dos quadros clínicos causados por falhas assistenciais.

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