É preciso organizar de novo o sistema de saúde, e a área-chave que temos de focar é o atendimento primário. O artigo “Saúde roubada” (“Folha de S. Paulo”, dia 5 de julho) trouxe resultados: ficou claro que o Sistema Integrado Municipal de Saúde (Sims) não significa o fim do PAS, apenas uma mudança de nome; o Ministério Público deu continuidade, com informações adicionais, às investigações sobre corrupção e ineficiência do sistema; a mídia motivou-se e vários jornais, além da “Folha”, publicaram editoriais desnudando distorções e pressionando por soluções; a maioria dos candidatos a prefeito manifesta-se agora, diferente de antes, contra o PAS.
Nosso objetivo não era escatológico nem iconoclasta, mas de reconstruir um sistema de saúde que atendesse a necessidades e direitos da população paulistana, o que não se dá só com o fim do PAS, o que é apenas o primeiro passo e, contrariamente a algumas opiniões, pode e deve ser feito sem riscos e em pouco tempo: ato do prefeito retornando os 10.400 afastados para a Administração Regional de Saúde escolhida pelo funcionário; ato do secretário dando um prazo de três meses para a cessação, “a bem do serviço público”, dos convênios com as cooperativas, retomando todos os centros de saúde para o sistema municipal; revalorização das remunerações, associando-as à produtividade; gestões políticas para recuperar os recursos que Estado e União não passam para a prefeitura por conta da opção pelo PAS, equivalentes à metade do orçamento da saúde.
O fundamental é reorganizar o sistema e, para provocar essa revolução construtiva, a área a ser focada é a atenção primária. Aí está o abandono, o arcaísmo e, ao mesmo tempo, a chave da solução. Hoje, ela oferece alguns programas baratos (PAB) e campanhas episódicas de prevenção – como tenta o Ministério da Saúde, de forma insuficiente – ou atende sintomas, dando soluções temporárias e parciais, como faz o PAS. Essa tem sido uma estratégia “politicamente correta”, mas satisfaz expectativas, não as necessidades dos usuários.
O marco conceitual da atenção primária deve ser o atendimento integral que ofereça, no mesmo momento e lugar, ações de saúde necessárias para diagnosticar e tratar doenças sintomáticas, junto com as de prevenção e diagnóstico precoce. A integração horizontaliza essas duas ações e as torna acessíveis a todos os usuários. A viabilidade dessa estratégia só se concretiza quando se organiza a assistência com a equipe de saúde, delegando ações simples e de rotina para outros profissionais, como para a auxiliar de enfermagem treinada e supervisionada pelo médico. Ela pode, tão bem quanto o médico – eu diria melhor -, medir pressão arterial, peso e temperatura de todos os pacientes, colher papanicolau, ensinar a auto-palpação das mamas e fazer pré-natal nas gestantes de baixo risco, testes de diabetes e câncer de próstata para os homens ou avaliar o desenvolvimento de crianças. Desse modo, ela prepara a consulta para que o trabalho do médico seja mais eficiente e mais racional na questão do tempo.
Após a consulta médica, ela orienta prescrições, diagnósticos, retornos etc. Essa forma de organização disciplina o trabalho do médico, que acaba cumprindo suas quatro horas de trabalho diário com satisfação, até porque passa a receber um salário digno. A auxiliar de enfermagem sente sua profissão enriquecida com a assunção de novas funções. Cria-se um círculo virtuoso de maior satisfação da equipe e melhor atendimento do usuário.
Desenvolvemos esse modelo, nos últimos dez anos, no hospital Pérola Byington. Com ele, quadruplicamos o número de atendimentos por período, os resultados de detecção foram surpreendentes e os da diminuição da morboletalidade, mais ainda. Para citar dois exemplos, passaram de 10% para 90% os casos de câncer de colo uterino na fase não-invasiva com cura em nível ambulatorial e de 0,5% para 9% os casos de câncer de mama não-palpáveis com cura sem perda da mama. Cito o exemplo do Pérola por concordar com o empírico Hume em incluir no nosso campo de ação e recomendação somente o que se experimenta sensorialmente. Não teorizo nem faço dialética com saúde. Basta transferir esse modelo, adaptá-lo, treinar os trabalhadores da área e implementar o processo. Pela análise que fizemos, seria possível, em um ano, atender sete milhões de habitantes de São Paulo que dependem do sistema público de saúde e mudar radicalmente as tendências de morboletalidade.
Organizada a atenção primária, ela se encarregará de reestruturar a referência (hospitais e ambulatórios de especialidades) por meio da pressão de uma demanda organizada e de usuários conscientes de seus direitos. Ela redefinirá também o papel da atenção comunitária, que deverá ser feita por agentes de saúde escolhidos e treinados entre pessoas do povo, para orientar ações de prevenção primária (hábitos de vida) e de como usar o sistema de saúde (direitos de cidadania).
Tentar hoje levar o médico à casa do usuário, com todas as dificuldades de locomoção da cidade de São Paulo e quando ele faz falta nos centros de saúde e hospitais, onde pode atender de 10 a 20 vezes mais pacientes, de forma mais completa, usando o mesmo tempo, não é a melhor opção. Essa foi a nossa exposição (tão temida) no Conselho Municipal de Saúde.
Mais importante que saber quem está roubando a saúde dos paulistanos é devolvê-la sem nos submetermos ao cinismo silente e complacente do processo político apodrecido e sem nos tornarmos escravos de expectativas medíocres, mas, de forma socrática, transportando toda nossa experiência para uma reflexão filosófica e ação política.
José Aristodemo Pinotti
Professor titular e chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP. Foi deputado federal, secretário da Saúde e da Educação do Estado de São Paulo, secretário municipal da Saúde e reitor da Unicamp. Artigo fornecido pela Agência Folha.
