STJ decide se plano deve restituir o que não consta no rol da ANS

No início do julgamento sobre o caso, ministro Luis Felipe Salomão já havia se posicionado nesse sentido.

A decisão sobre a definição do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) para planos de saúde aguarda para ser reinserida na pauta do Superior Tribunal de Justiça (STJ) nas próximas semanas.

No dia 23 de fevereiro, a Segunda Seção do STJ retomou o julgamento que vai definir se o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo ou taxativo. O ministro Luis Felipe Salomão, relator do caso, votou no para que o rol da ANS tenha caráter taxativo, mas com exceções. Em seu voto-vista, a ministra Nancy Andrighi, por outro lado, divergiu do relator e considerou que a lista possui natureza exemplificativa.

Devido a essa indefinição sobre o rol de procedimentos, sempre que a Justiça foi acionada pelos usuários para o ressarcimento ou o pagamento antecipado de itens não encontrados na lista do que é ofertado pelos planos, os casos acabaram sendo deferidos. Ou seja, os serviços elencados eram considerados exemplificativos. Agora, a ideia é que o rol passe a ser definido como taxativo. Dessa forma, os planos não serão obrigados, nem judicialmente, a cobrir qualquer custo com tratamentos e remédios que estejam fora do rol.

No início do julgamento sobre o caso, em 16 de setembro, o relator, ministro Luis Felipe Salomão, já havia se posicionado nesse sentido. Para ele, a taxatividade da lista – posição adotada em diversos países – é necessária para proteger os beneficiários dos planos de aumentos excessivos e assegurar a avaliação de novas tecnologias na área de saúde.​​​​​​​​​

Na época, ele argumentou que é imprescindível reforçar o papel regulatório da autarquia, que “tem competência técnica” para verificar a pertinência, o respaldo científico e a viabilidade da incorporação de novos procedimentos à lista. Por outro lado, Salomão considerou uma série de hipóteses excepcionais em que seria possível determinar à operadora de saúde a cobertura de procedimentos não previstos expressamente pela ANS.

Entre essas hipóteses, estão terapias com recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina (CFM) que possuam comprovada eficiência para tratamentos específicos. O relator também considerou possível a exceção para fornecimento de medicamentos relacionados ao tratamento do câncer e de prescrição off label – quando o remédio é usado para um tratamento não previsto na bula.

A ministra Nancy Andrighi, que apresentou voto na retomada do julgamento, em fevereiro, apontou que o poder normativo reservado às agências reguladoras não pode ser usado para restringir a liberdade, igualdade, propriedade ou determinar a alteração do estado das pessoas, sob pena de violação objetiva aos direitos do consumidor/contratante. Para ela, o rol de procedimentos e eventos dos planos de saúde, enquanto referência básica para os objetivos da Lei n° 9656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, tem natureza meramente exemplificativa sob o argumento de que “só dessa forma se concretiza a política de saúde idealizada pela Constituição”. O julgamento acabou interrompido em razão do pedido de vista do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

Em 3 de março foi sancionada a Lei 14.307/2022, que pode alterar o rumo do julgamento. A legislação é fruto de uma Medida Provisória aprovada pelo Congresso Nacional no dia 10 de fevereiro, responsável justamente por adotar regras para a incorporação obrigatória de novos tratamentos pelos planos e seguros de saúde, como os relacionados ao combate ao câncer. De acordo com o texto autorizado pelos congressistas, o prazo para a ANS concluir a análise do processo de inclusão de procedimentos e medicamentos na lista dos obrigatórios será de 180 dias, prorrogáveis por mais 90.

Quanto aos medicamentos contra o câncer de uso oral e domiciliar, inclusive aqueles com tratamento iniciado na internação hospitalar, o texto determina que o fornecimento pelos planos de saúde será obrigatório, em conformidade com a prescrição médica e desde que estejam registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) com uso terapêutico aprovado para essas finalidades. Entretanto, sua inclusão deve seguir o prazo estipulado para a conclusão dos processos sobre o medicamento. Outra emenda aprovada fixou prazo menor: de 120 dias, prorrogáveis por 60 dias corridos quando as circunstâncias o exigirem.

 

Com informações de STJ e Agência Câmara de Notícias

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